若年認知症の病気でお悩みの方、共に家族会で気軽に相談やお話しをしませんか

受診手帳

「安心して伝えられる認知症の人の受診手帳」

 

↑ 複写式でミシン線を切り取り渡します。

【 販 売 】
1冊300円

発 行:NPO法人北海道若年認知症の人と家族の会
概 要:A5版 複写式
改 訂:2015年改訂 

 受診後、「あ~、先生に伝えなければならないことを忘れた」「聞きたかったことがあったのに」 

 受診時、本人の横で 「最近怒り出すことが多いんです、とは言えない・・」など、家族から、限られた診察時間の中で日々の生活や病状について医師と話すことは大変という悩みから、貴重な受診の機会を大事にするために、この複写式の手帳を作りました。

 若年性認知症だけでなく全ての認知症の人が使えます。複写式にして記入した1枚を切り離し医師に渡せるようにしています。書いたことも控えが残り、本人の状態記録にもなっています。医師のカルテにも残されていると、サービス・制度利用時の診断書記載に役立つと言われています。

お申し込み方法

 申込み用紙にご記入いただき、FAXかメール添付、または、電話でお申し込みください。郵送の場合は振込用紙を同封いたします。なお、送料はご負担をお願いいたします。

申込書ダウンロード : (PDF) / (WORD

※右クリックで「名前を付けてリンク先を保存」でダウンロードしてください。

お申し込み先

特定非営利活動法人北海道若年認知症の人と家族の会
TEL : 090-8270-2010 / TEL&FAX : 011-205-0804
(受付時間10:00~15:00 火・水・木 日祭日除く)
E-mail : jakunen.kita.sap@kkf.biglobe.ne.jp

 

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